Endometriozis (Çikolata Kisti Hastalığı) sıklıkla üreme çağında görülen, bazen hiçbir şikayete neden olmadan sadece tesadüfen saptanan bir çikolata kisti şeklinde iken, bazen de birçok tıbbı tedavi ve operasyon yapılmasına rağmen çok rahatlamanın olamayabildiği sıradışı bir hastalıktır. Tıp’da kullandığımız ‘’hastalık yok hasta vardır’’ tabirinin önemli örneklerinden biridir.
Üreme çağında her 10 kadından 1’inde görülmektedir. Endometriozis rahim içini döşeyen (endometrium) tabakanın rahim dışı organlarda yerleşmesidir. Endometriozis en sık %65-70 oranında yumurtalıklarda (overlerde) görülür. Bunun dışında görüldüğü organlar karın içini döşeyen periton zarı, tüpler, vajina, barsaklar, mesane, üreter, umbilikus (göbek deliği), eski operasyon dikiş bölgeleri, akciğerler, diyafram, spinal kanal, beyin, göz, meme dokusu, kalp, kollar ve eller, dalak olarak bildirilmiştir.
Endometriozis ilk kez 1860’da tarif edilen fakat hala sebebi ve tedavisi tartışılan bir hastalıktır. Nedenini açıklamak için değişik teoriler ortaya atılmıştır. Bu hastalığın kadınları neden etkilediği, hangi etkenlerle oluştuğu kesin olarak bilinmez.
En çok kabul edilen teorilerden biri adet sırasında endometrial dokunun tüpler aracılığıyla peritoneal boşluğa, yani karın boşluğuna geri aktığını ve yeni endometriozis odaklarının oluşması teorisidir. Son yıllarda genetik yatkınlığın da bu hastalığın oluşumunda rol oynayabileceği araştırılmış ama henüz sorumlu direkt bir genetik faktör bulunamamıştır.
Yetersiz immun cevabın neticesi bu geri kaçan endometrial dokunun karın boşluğunu saran periton zarında ve overler, tubalar gibi genital organlarda endometriozis odakları oluşturduğunu ileri sürmektedir. Bir başka teoriye göre artmış östrojen gibi etkilere cevaben periton ve over hücrelerinde bazı değişimler (metaplazi) olmakta, endometriozis gelişmektedir.
Bir diğer teori ise endometrial dokunun kan ve lenf damarları ile yayıldığını ve endometriozisin böylece oluştuğunu ileri sürmektedir. Bazı bilim adamlarıda bazı çevresel faktörlerin de (Dioksin gibi kimyasal sanayide, PVC ve kağıt üretiminde ara ürün olan bir toksin) endometriozis oluşumunda etkili olduğunu ileri sürmüştür.
Yani endometriozis oluşumunu açıklayan değişik teoriler vardır ve endometriozis hala bilinmeyeni çok olan bir hastalık olmaya devam etmektedir. Sonuçta oluşan endometriozis odakları estrojen hormonunun adet döngüsündeki değişimlerine göre büyümekte ve kanamakta, daha derine doğru yayılmakta, bunlara bağlı olarak da bulunduğu bölgelerde ağrı ve yapışıklıklar oluşturmaktadır.
Endometriozis odaklarını bağışıklık sistemi hücreleri ortadan kaldırmaya çalışırken iltihabi bir durum da beraberinde oluşmaktadır, buna bağlı nedbe dokuları, ciddi yapışıklıklar meydana gelmektedir.
Endometriozis bir üreme çağı hastalığıdır ve en çok 30’lu yaşlarda görülür. Ağrılı adet, ağrılı ilişki ve kronik kasık ağrısı olan kadınlarda %70 oranında görülmektedir. İnfertilite problemi olan kadınlarda %30-40 oranında görülmektedir. Genel olarak üreme çağındaki (15-49 yaş) her 10 kadının birinde görülmektedir. Adolesan dediğimiz 13-19 yaş grubunda endometriozis sık görülmemekle birlikte şiddetli adet ağrısı olan ve de ağrı kesicilere cevap gözlenmeyen genç kızlarda endometriozis bulunma sıklığı %70’dir.
Endometriozisin kesin tanısı laparoskopi ya da laparotomi ile doku biyopsisi yapılarak konulur. Laparoskopi ya da laparotomi esnasında endometriozis hafif (evre 1-2) ve şiddetli (evre 3-4) olarak değerlendirilebilir.
Bir başka sınıflandırmada endometriozis periton endometriozisi, over endometriozisi ve derin endometriozis olmak üzere 3 grupta değerlendirilmektedir. Periton yani karın zarı ve overde endometriozis tespit etmek laparoskopi esnasında kolay olmasına rağmen, derin endometriozis derin pelvik dokuları tuttuğundan operasyon esnasında gözden kaçabilir. Derin Endometriozis varlığında hekimin tecrübeli olması hem tanı hem de tedavinin yönetiminde son derece önemlidir.
Endometriozis kesin olarak tedavisi yapılıp, tamamıyla ortadan kaldırılabilen bir hastalık değildir. Endometriozis hastalığının evresi, şiddeti tedavi yaklaşımını etkilemektedir.
Tedavide belirleyici iki önemli faktör ağrı ve infertilite (çocuk isteği)’dir. Endometriozis tedavisinde Medikal Tedavi (ilaç kullanımı) ve Cerrahi Tedavi olmak üzere 2 temel yaklaşım vardır.
İlaç Tedavisinde Neler Kullanılmaktadır?
Medikal ilaç ile tedavide amaç düşük östrojenik bir durum oluşturarak endometriozis lezyonlarını baskılamak, enflamasyonu azaltmak, endometriozis lezyonlarının ilerlemesini durdurmaktır. İlaç tedavisinde ağrı kesiciler, doğum kontrol hapları, endometriozis tedavisine özel progesteron içeren ilaçlar (ülkemizde de mevcut), rahim içi progesteron içeren araçlar (spiral), GnRH analogları dediğimiz aylık ya da 3 aylık iğneler ve aromataz inhibitörleri yer almaktadır. Bunlar arasında yan etki ve fiyat açısından fark vardır. İlaç tedavisi ne şekilde olursa olsun tedaviden sonra %50 oranında endometriozis tekrarlayabilmektedir.
Cerrahi Tedavide
Cerrahi tedavi’de amaç; normal anatomiyi sağlamak, yapışıklıkları açmak, yumurtalık kistlerini kalan yumurtalık dokusuna en az zarar verecek şekilde çıkartmak, peritondaki endometriozis odaklarını koter ile yakmak veya kesip çıkarmak, eğer varsa derin endometriozis nodüllerini çıkarmaktır. Endometriozis tedavisinde cerrahi koruyucu cerrahi şeklinde olmalı, sadece endometriozis odakları yok edilmelidir. Erken yaşlarda cerrahiden gerekli olmadıkça kaçınılmalıdır, çünkü cerrahi sonrasında kadınların yarısında bir yıl içerisinde semptomlar geri dönmektedir, ameliyattan sonraki 5 yıl içerisinde olguların yarısında tekrar operasyon gerekebilmektedir. Cerrahi sonrası medikal ilaç tedavisi uygulanması semptomların yeniden ortaya çıkışını geciktirebilir.
Hangi Durumlarda Cerrahi Tedavi Ön Planda Düşünülmemektedir?
Çocuğu olmayanlarda,
Adölesanlarda
Yumurtalık rezervi çok düşük olanlarda
Çift taraflı çikolata kisti olanlarda
Daha önceden tekrarlayan operasyon geçirmiş hastalarda
Ağrı şikayeti ön planda ise medikal tedavi de cerrahi tedavi de önerilebilir. Fakat tedavi için bilinmesi gereken en önemli noktalardan biri cerrahi tedavinin ağrı için en etkin yöntem olduğudur. Burada kadının fertilitesi ve yaşı önem kazanmaktadır. Çocuğu olan kadınlarda cerrahi ile ilgili bir sınırlayıcı durum yokken, çocuğu olmayanlarda, çift taraflı çikolata kisti olanlarda ve daha önceden operasyon geçirmiş hastalarda cerrahi tedavi ön planda düşünülmemektedir.
yapılması uygundur. Erken evre endometriozis’de cerrahi sonrası medikal tedavi gerekmezken ileri evre endometriozisde cerrahi sonrası medikal tedavi uygulanması nüksün engellenmesinde faydalıdır.
Endometriozis Hakkındaki Gerçekler
Endometriozis, uterusun içini döşeyen ve endometrium olarak adlandırılan dokunun uterus dışında bir yerde görülmesidir. Buralarda kronik inflamatuar reaksiyonu indükleyerek skar dokusu oluşmasına yol açar. Başlıca pelvik periton, overler, rektovajinal septum, mesane ve bağırsaklarda görülür. Nadiren de akciğerlerde ve diyaframda görülebilir.
Endometriozis üreme çağındaki 10 kadından 1’nde görülür (çoğunlukla 15-49 yaşları arasında). Dünyada yaklaşık 176 milyon kadında endometriozis görülür.
Endometriozis, bir kızın ilk menstrüel siklusunda bile görülebilir. Skar dokusunda oluşmuş veya hastalığa yada geçirilmiş ameliyatlara bağlı yapışıklıkları olan kadınların menopoz’a girmesi ile semptomlar azalmayabilir.
Endometriozis’in semptomları; ağrılı adet dönemi, ağrılı ovulasyon, cinsel ilişki esnasında veya sonrasında ağrı, anormal kanamalar, kronik pelvik ağrı, bitkinlik ve infertilite’dir. Hatta kadınların fiziksel, mental ve sosyal hayatını da etkileyebilir. Kadınların farkındalığının olmaması veya semptomların normalleşmesi, hastalığın ilk semptomlarının fark edilmesinden tanısının konulmasına kadar geçen süreyi uzatır.
Endometriozis’in kesin bir tedavisi yoktur, fakat tıbbi olarak endometriozis tedavi edilebilir. Medikal tedavilerin uzun süreli kullanımına bağlı yan etkileri ile ilgili bilgilerimiz sınırlıdır. Cerrahi tedavi, endometriozis odaklarının ve skar dokusunun çıkarılmasında etkilidir ama başarı oranları hastalığın yaygınlığına ve cerrahın becerisine bağlıdır.
Gebelik, hastalığın semptomlarını azaltabilir. Fakat hastalığı tamamen tedavi etmez. Histerektomi ile bütün endometriozis odaklarının çıkarılması, semptomları azaltmasına rağmen hastalığın kesin bir tedavisi değildir.
Hastalığın bilinen bir sebebi yoktur, fakat genetik olarak yatkın kadınlarda görülmesi daha olasıdır. Annesinde veya kız kardeşinde endometriozis olan kadınlar, hastalığa yakalanma açısından daha risklidir. Çevresel faktörler de hastalığın gelişiminde rol oynayabilir. Örneğin birkaç araştırma, endometriozis’in dioksine (çevresel bir atık) maruz kalanlarda görüldüğünü göstermiştir. Fakat bununla ilgili kesin bir kanıt yoktur.
Endometriozisli kadınların over kanseri açısından daha riskli olduğu düşünülse de, bu bilgi kesin değildir yada bu risk çok düşüktür. Endometriozis kansere neden olan bir hastalık olmamasına rağmen birkaç vakada kansere dönüşüm gözlemlenmiştir.
Endometriozis inflamasyon ve immünolojik disfonksiyon ile alakalı olmasına rağmen otoimmün bir hastalık değildir.
